Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям
на возмещение части затрат
на увеличение производства молока

ФОРМА

Угловой штамп (при наличии) с наименованием и ИНН получателя субсидии и исходящими реквизитами документа

Директору департамента агропромышленного комплекса Костромской области _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на предоставление субсидии

     На  основании  порядка  предоставления субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям    на    возмещение    части  затрат  на  увеличение

производства молока прошу Вас предоставить субсидию _____________________

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

на возмещение части затрат на увеличение производства молока в размере __

_________________________________________________________________________

                      (сумма прописью)

Указанную сумму прошу перечислить на лицевой счет: ______________________

_________________________________________________________________________

        (платежные реквизиты сельскохозяйственного товаропроизводителя)

     Приложение:

     (перечень документов)

     1.  Подтверждаю достоверность и полноту информации (на момент подачи

заявления),  содержащейся  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых к нему

документах.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден(на)

____________ (подпись).

Руководитель сельскохозяйственного

товаропроизводителя ____________ _________________________

                     (подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (при наличии) _____________ ______________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________ _________________________ _______________________________

    (дата)   (подпись ответственного лица)          (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

 (отметка о соответствии или несоответствии документов установленным

                               требованиям)