Приложение 3. Направление (маршрутный лист) в онкологический диспансер

Приложение 3

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 28.02.2020 г. N 913

Направление
(маршрутный лист) N ________ в онкологический диспансер

____________________________________________________________________

                           наименование

   Дата: _______________ Время: _____________ Кабинет: ____________;

ФИО больного________________________________________________________

Дата рождения__________________ Адрес больного______________________

____________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер)______________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер)______________________

Наименование страховой компании_____________________________________

Место работы________________________________________________________

Должность___________________________________________________________

Диагноз при направлении_____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель направления:___________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию,

выдавшую направление ________ ._________ ._________ г.

Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование

____________. _________ . ____________ г.

Дата взятия биопсии ________ ._________ ._________ г.

ПГИ (ЦИ) N________ дата ________ ._________ ._________ г.___________

____________________________________________________________________

Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки,

течение болезни, проведенное обследование и лечение, приложить:

протокол операции, протоколы эндоскопических исследований,

результаты лечения)_________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты)___________

____________________________________________________________________

MOP (RW)____________ HBsAg______________ ,___________________ AtHCV

Общ. ан. мочи ______________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _______________

общ. билирубин ____, бил. прям. ____, глюкоза ____, амилаза крови___

холестерин _______, АЛТ ________, ACT _______, ЩФ ____________,

мочевина _________, креатинин ____________.

Время свертывания, протромбиновый индекс ___________________ _______

____________________________________________

Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и онкоурологической

патологией)_________________________________________________________

Онкомаркеры ________________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов _____________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель)

с предоставлением рентгенограмм_____________________________________

____________________________________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение)

____________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ______________________________________________________

УЗИ области (патология) ____________________________________________

____________________________________________________________________

КТ (МРТ) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта) __________________________________

____________________________________________________________________

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин)____________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста по сопутствующей патологии __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Л/нетрудоспособности с _________ КЭК N _____________________________

________________________________________от ______________ 20 _____г.

Врач _____________________ Ф.И.О.___________________________________

Дата __________________________________

Руководитель МО__________________ Ф.И.О.____________________________

М.П.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

Е.А. Дроботова