Приложение 3. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 3
к нормативному правовому акту города Тынды
от "29" февраля 2020 N 3-НПА

                             ФОРМА

                        АМУРСКАЯ ОБЛАСТЬ

                    АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТЫНДЫ

     (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

       АКТ N ___ - (порядковый номер акта, год проведения осмотра)

                     осмотра здания, сооружения

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

                                                     место проведения

время составления ________________

    Настоящий акт составлен _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должности, место работы лиц, участвующих в осмотре

               зданий, сооружений, адрес объекта)

по результатам проведения осмотра здания, сооружения с

участием ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должности, место работы)

     На основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются дата и номер распоряжения о назначении осмотра,

   а также дата и номер заявления о проведении осмотра, Ф.И.О. лица,

          подавшего заявление о проведении осмотра)

проведен осмотр _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта, его адрес, кадастровый номер

      (при наличии), адрес земельного участка, в границе которого

      расположено здание, сооружение (кадастровый номер земельного

                участка (при наличии))

   Объект осмотра имеет следующие характеристики (указываются при наличии

сведений):

назначение: ____________________________________________________________;

общая площадь: ____________; этажность: _______; год постройки: ________;

группа капитальности: __________________________________________________;

год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции:

________________________________________________________________________.

в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

            или его уполномоченного представителя)

   При осмотре установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта

      осмотра; в случае выявленных нарушений указываются нормативные

       документы, требования которых нарушены, нарушения требования

      технических регламентов, проектной документации, вид нарушения,

              кем допущено нарушение, ответственность,

                предусмотренная за данное нарушение)

    Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

    Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О., должность, место работы)

    С актом ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или его

уполномоченный представитель: _____________________________ _____________

                                      (Ф.И.О.)                (подпись)

    Копию акта получил:

_________________________________________________ _________________

                 (Ф.И.О.)                             (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (отметка о направлении посредством почтовой связи)