Приложение 1. Заявление на получение дополнительной социальной выплаты при рождении (усыновлении) одного ребенка

Приложение 1

к Порядку

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         на получение дополнительной социальной выплаты

         при рождении (усыновлении) одного ребенка

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

     являющийся    участником    (участницей)  мероприятий  ведомственной

целевой    программы  "Оказание  государственной  поддержки  гражданам  в

обеспечении  жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем    и   коммунальными  услугами  граждан  Российской  Федерации"  и

владельцем  свидетельства  о  праве  на  получение  социальной выплаты на

приобретение   жилого  помещения  или  создание  объекта  индивидуального

жилищного  строительства,  прошу  предоставить  дополнительную социальную

выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка.

Настоящим заявлением удостоверяю настоящий состав моей семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

_________________________ "__"_____________ ____ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

_________________________ "__"_____________ ____ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство  о  рождении  либо  иной  документ, удостоверяющий личность

ребенка (ненужное вычеркнуть)

(паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) серия __________ N __________,

данное(ый) _______________________________________ "__"_________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  либо  иной  документ, удостоверяющий личность

ребенка (ненужное вычеркнуть)

(паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) серия __________ N __________,

выданное(ый) _____________________________________ "__"_________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство  о  рождении  либо  иной  документ, удостоверяющий личность

ребенка (ненужное вычеркнуть)

(паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) серия __________ N __________,

выданное(ый) _____________________________________ "__"_________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С    условиями   предоставления  дополнительной  социальной  выплаты

ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их выполнять.

     Настоящим  даю  (даем)  свое  согласие  в  соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  Департаменту  строительства  области,  расположенному по адресу:

___________________________________________________,      на    обработку

указанных  в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    передачу    по  запросу,

обезличивание,    блокирование    и    уничтожение,   для  предоставления

дополнительной    социальной  выплаты  в  рамках  реализации  мероприятий

ведомственной   целевой  программы  Согласие  на  обработку  персональных

данных  действует  до  даты  его  отзыва  мною  путем направления в орган

местного  самоуправлению  муниципального  образования Вологодской области

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

______________________________________   ___________   __________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

______________________________________   ___________   __________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"__" ___________ 20__ г.   ___________   ______________________

                             (подпись)         (Ф.И.О.)

                           ___________   ______________________

                             (подпись)         (Ф.И.О.)