Приложение 1. Заявление для признания молодой семьи имеющей достаточные доходы

Приложение 1

к Порядку

Форма

                                          Руководителю органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                          образования Вологодской области

                                          от гражданина(ки) _____________

                                          _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   произвести  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания  молодой семьи имеющей достаточные доходы, позволяющие получить

кредит,  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты  расчетной (средней)

стоимости  жилых  помещений  в  части, превышающей размер предоставляемой

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

индивидуального жилищного строительства.

Состав семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

____________________________________ "__"__________ ____ г., проживает по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный ________________________

____________________________________ "__"__________ ____ г., проживает по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: 1. _______________________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство   о рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий личность

ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть),

серия ________ N ___________, выданное(ый) ______________________________

_________________________________________________ "__"__________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий личность

ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть),

серия _______ N ____________, выданное(ый) ______________________________

_________________________________________________ "__"__________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий личность

ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть),

серия_________ N ________________, выданное(ый) _________________________

_________________________________________________ "__"__________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Настоящим    даю    свое   согласие  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"    органу   местного  самоуправления  муниципального  образования

Вологодской        области,        расположенному        по       адресу:

_________________________,    на    обработку    указанных   в  заявлении

персональных    данных,    включая    сбор,  систематизацию,  накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    передачу    по  запросу,  обезличивание,

блокирование  и уничтожение, для решения о признании (отказе в признании)

молодой  семьи  имеющей  достаточные доходы, позволяющие получить кредит,

либо  иные  денежные  средства  для  оплаты расчетной (средней) стоимости

жилых  помещений  в  части, превышающей размер предоставляемой социальной

выплаты  социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание

объекта  индивидуального  жилищного  строительства. Согласие на обработку

персональных  данных  действует до даты его отзыва мною путем направления

в  орган  местного  самоуправления муниципального образования Вологодской

области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

1) _________________________________________________ _________ __________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

2) _________________________________________________ _________ __________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

3) _________________________________________________ _________ __________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)  (дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

________________________________________________________________________.

        (Ф.И.О., должность лица, проверившего документы, подпись)

"__" _____________ 20__ г.