Приложение. Социальный паспорт

Приложение
к Порядку
взаимодействия территориальных органов
Пенсионного фонда Российской Федерации,
органов исполнительной власти Белгородской области
и учреждений Белгородской области
по проведению заблаговременной работы
и вынесению решения о выдаче
государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

Социальный паспорт

ДАННЫЕ МАТЕРИ:

СНИЛС

ФАМИЛИЯ (девичья фамилия)

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ

________.________.___________ г.

ГРАЖДАНСТВО

РАБОТАЮ:

ДА

НЕТ

НОМЕР ТЕЛЕФОНА

АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ

НАЛИЧИЕ ЛИЧНОГО КАБИНЕТА НА САЙТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

ДА

НЕТ

ДОМАШНИЙ АДРЕС: регион

район

город (населенный пункт)

улица, дома, квартира

КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ

СОСТАВ СЕМЬИ:

Ф.И.О.

дата рождения

СНИЛС

(супруг)

(ребенок)

(ребенок)

(ребенок)

(ребенок)

Уведомление о выдаче государственного сертификата на МСК направить:

личный кабинет

электронный адрес

телефон

почта

Я (Ф.И.О. полностью) Даю согласие оператору персональных данных - УПФР _______________________ Белгородской области на обработку персональных данных, а именно сведений о детях с целью определения права на дополнительные меры государственной поддержки семей, имеющих детей.

(дата)

(подпись)

Дата заполнения "__" ____________ 2020 г.

Социальный паспорт принял

(подпись)

(Ф.И.О. врача)