Приложение 1. Формы заявлений о выплатах и прекращении выплат

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
государственной услуги отдельным категориям
граждан, проживающим в Камчатском крае"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем) над
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
дом _________________________
(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)
квартира _________________________
(государственная, муниципальная, частная,
отдельная или коммунальная - нужное вписать)
отопление _________________________
(центральное, печное, от бойлера
на нефтяном жидком топливе)
проживающего по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
телефон сотовый _________________________
телефон домашний _________________________
управляющая компания _________________________
_________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________

(указать Ф. И. О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории _______________________________________________

ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: _______________________________________________, д. _____, кв. ____,

ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________, д. _____, кв. ____,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,

ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ, блокадников Ленинграда, бывших несовершеннолетних узников, вдов ветеранов войны),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для его доставки прошу учесть членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий):

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства ___ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ___ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ___ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N _____________

(кредитное учреждение N _________ на лицевой счет N _________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и коммунальные услуги (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об исключении дома из программы капитального ремонта;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность	___ листов
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)	___ листов
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания	___ листов
Дополнительно для ветеранов труда и участников ВОВ (ст. 20), имеющих нетрудоспособных членов семьи:
11.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
12.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива:
13.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском, крае)
14.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
15.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
16.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до I января 2000 года)
17.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
18.	Трудовые книжки либо иные документы, подтверждающие прекращение работы и (или) иной деятельности, а при их отсутствии либо наличии в представленных документах неполных или неточных сведений - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан
19.	Копию справки об установлении инвалидности (для инвалидов I и (или) II групп)
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
20.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя	___ листов
21.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя	___ листов

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись заявителя представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
проживающего по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
телефон сот. _________________________
телефон домашний _________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории _________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ______ или в кредитное учреждение ____________ на счет N _____________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ______________.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ)

_________________________________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись заявителя представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
проживающего по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
телефон сот. _________________________
телефон домашний _________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате _____________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ______________________________________________,

но не полученные им(ей) в связи со смертью "___" _____ 20 ___ года:

__________________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ________ (кредитное учреждение N __________ / на лицевой счет N __________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-ти дневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ листов

2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ листов

3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ листов

4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ листов

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ листов

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ____ листов

7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение) ____ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ___ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись заявителя представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
проживающего по адресу: _________________________
(населенный пункт)
ул. _____________________ д. ____ кв. ____
телефон сот. _________________________
телефон домашний _________________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" _____ 20 ___ года предоставление денежных выплат

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории _____________________________________________

ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе энергоснабжение;

ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежегодной денежной выплаты (донорам);

государственной услуги (ЕСВ участникам ВОВ, ЖБЛ, узникам, супругам погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранам ВОВ ст. 20);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

государственной услуги (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка до достижения ребенком возраста 3 лет на ребенка (детей);

дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3 лет на ребенка (детей);

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства в связи с ____________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ____ (кредитное учреждение N ____ / ___________________).

Прошу выдать справку в количестве _________ экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ___ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись заявителя представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" _____ 20 ___ года ______________________________________

(подпись специалиста)