Приложение 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещений в многоквартирном доме

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование самовольного переустройства и
(или) самовольной перепланировки помещений в
многоквартирном доме"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной

             перепланировки помещений в многоквартирном доме

От

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

              установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.    Для    физических  лиц  указываются:     ФИО,    реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место    жительства,  N  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:    ФИО    представителя,   реквизиты  доверенности,  которая

прилагается  к  заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  местонахождения,  N телефона, ФИО

лица,    уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с

указанием    реквизитов    документа,   удостоверяющего  эти  правомочия,

прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

   поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира,

                      комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (переустройство, перепланировку, переустройство

                    и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

       согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку     получено    от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от _____________ г. N _________;

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

_________________________________________________________________________

   документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                             (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

______________________________

(*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного   лица,    принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в перечне прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

_________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

   переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение

_________________________________________________________________________

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2.    проект    (проектная   документация)  переустройства     и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3.  техническое  заключение  проектной  организации     о    соответствии

фактически  произведенных работ требованиям строительных норм и правил на

_____ листах;

4.  выкопировка с экспликацией помещения до и   после   перепланировки  и

(или) переустройства на _____ листах;

5.    технический    паспорт   самовольно  переустроенного     и    (или)

перепланированного жилого помещения на ____ листах;

6.  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры,    истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___ листах;

7.  документы, подтверждающие согласие временно    отсутствующих   членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения (при необходимости), на ___ листах;

8.  документы,  подтверждающие  рассмотрение    органом   государственной

жилищной  инспекции  факта административного правонарушения и привлечения

к  ответственности  лица, выполнившего самовольное переустройство и (или)

перепланировку     (протокол    об    административном    правонарушении,

постановление  по  делу  об административном правонарушении, квитанции об

оплате штрафа), на ___ листах;

9. иные документы:

_________________________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

______________ 20___ г.

___________________________________________________

(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________ 20___ г.

___________________________________________________

(дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

------------------------------

(*)    При   пользовании  жилым  помещением  на     основании    договора

социального  найма  заявление  подписывается нанимателем, при пользовании

жилым   помещением  на  основании  договора  аренды  -  арендатором,  при

пользовании  жилым  помещением  на  праве  собственности  - собственником

(собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________ 20___ г.

Отметка об уведомлении:

М.П.

_________________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя)

______________________ _______________ __________________________________

(Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ,ТСЖ и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

   принявшего заявление)                        (подпись)