Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки отдельных категорий

граждан в виде компенсации расходов на оплату

подписки на периодические печатные издания"

                              Форма 

        заявления о предоставлении муниципальной услуги 

    "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки 

     отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов 

        на оплату подписки на периодические печатные издания"

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я ______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                            представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки

  на периодические печатные издания;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                            его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя гражданина)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510823/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан  в  виде  компенсации  расходов  на  оплату

подписки  на  периодические  печатные  издания"  прошу  предоставить  мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную    меру    социальной    поддержки    в  виде  компенсации

произведенных  расходов  на  оплату  подписки  на  периодические печатные

издания _________________________________________________________________

      (указать наименование (название) периодического печатного издания)

на _______________ полугодие 20____ года в размере _____________________.

                                 (указать размер, но не более 500 рублей)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    подписки   на  периодические  печатные  издания  прошу  (нужное

отметить):

 вручить мне лично при обращении в департамент;

 направить мне по почтовому адресу _____________________________________

________________________________________________________________________;

                       (указать почтовый адрес)

       направить  в форме электронного документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных    услуг    Иркутской    области"    (электронный  адрес  в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

      копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

         копия    документа,    удостоверяющего  личность  представителя

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  о предоставлении муниципальной

услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

         копия    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  о предоставлении муниципальной

услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

       копия  удостоверения  инвалида  Великой  Отечественной войны (для

инвалида Великой Отечественной войны);

       копия  удостоверения  ветерана  Великой  Отечественной войны (для

ветерана Великой Отечественной войны);

       копия удостоверения ветерана боевых действий (для ветерана боевых

действий);

       копия  удостоверения  инвалида  о  праве  на льготы (для инвалида

боевых действий);

      копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда);

         копия    справки    федерального  учреждения  медико-социальной

экспертизы,  подтверждающей  факт установления инвалидности (для инвалида

I, II групп);

      копия трудовой книжки (для неработающего пенсионера);

       справка  с  места работы (для работника муниципального учреждения

города Иркутска);

       копии  документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату

подписки  на  периодические  печатные  издания,  содержащие муниципальные

правовые  акты  города  Иркутска, информацию о политических, социальных и

культурных  событиях  в  Иркутской области и городе Иркутске, в том числе

специальные печатные издания для инвалидов ______________________________

________________________________________________________________________;

         (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)

        справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

лицевого счета заявителя.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

       документ,  подтверждающий  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

        свидетельство  о  регистрации  по  месту  пребывания  (в  случае

отсутствия    в  паспорте  гражданина  отметки  о  регистрации  по  месту

жительства в городе Иркутске);

         копия    пенсионного    удостоверения   или  справки,  выданной

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации) (для

неработающего пенсионера).

Дата ____________________                Подпись ______________________

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан