Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки отдельных категорий

граждан в виде компенсации расходов на оплату

подписки на периодические печатные издания"

                              Форма 

        заявления о предоставлении муниципальной услуги 

    "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки 

     отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов 

        на оплату подписки на периодические печатные издания"

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я ______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                            представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки

  на периодические печатные издания;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                            его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        представителя гражданина)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N  006-20-510823/8  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан  в  виде  компенсации  расходов  на  оплату

подписки  на  периодические  печатные  издания"  прошу  предоставить  мне

(гражданину,    чьи    интересы    я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)

дополнительную    меру    социальной    поддержки    в  виде  компенсации

произведенных  расходов  на  оплату  подписки  на  периодические печатные

издания _________________________________________________________________

      (указать наименование (название) периодического печатного издания)

на _______________ полугодие 20____ года в размере _____________________.

                                 (указать размер, но не более 500 рублей)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

дополнительной  меры  социальной поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    подписки   на  периодические  печатные  издания  прошу  (нужное

отметить):

 вручить мне лично при обращении в департамент;

 направить мне по почтовому адресу _____________________________________

________________________________________________________________________;

                       (указать почтовый адрес)

       направить  в форме электронного документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных    услуг    Иркутской    области"    (электронный  адрес  в

информационно-телекоммуникационной                сети        "Интернет":

http://38.gosuslugi.ru);

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

      копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

         копия    документа,    удостоверяющего  личность  представителя

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  о предоставлении муниципальной

услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

         копия    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

гражданина  (в  случае,  когда  заявление  о предоставлении