Приложение N 2. Анкета участника регионального этапа Всероссийского конкурса профессионального мастерства работников сферы дополнительного образования "Сердце отдаю детям - 2020"

Приложение N 2
к Положению о региональном
этапе Всероссийского
конкурса профессионального
мастерства работников сферы
дополнительного образования
"Сердце отдаю детям - 2020"

                                Анкета

        участника регионального этапа Всероссийского конкурса

            профессионального мастерства работников сферы

       дополнительного образования "Сердце отдаю детям - 2020"

1. Общие сведения
Населенный пункт
Район
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Домашний адрес (с индексом)
Рабочий телефон	(Междугородний код)
Факс
Рабочая электронная почта
Домашний телефон	(Междугородний код)
Мобильный телефон
Личная электронная почта
2. Работа
Место работы (название образовательной организации по Уставу)
Должность (по штатному расписанию)
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя образовательной организации
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет, квалификация, направление подготовки)
Ученая степень (если имеется), обучение в аспирантуре, соискательство
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные, региональные награды (укажите название и год получения)
Членство в общественных организациях (в т.ч. профсоюзе, укажите название, год вступления и должность)
Работа в органах государственной, муниципальной власти (укажите название, год избрания (назначения), должность)
5. Семья
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию)
Дети (укажите имя, возраст, являются ли победителями олимпиад или конкурсов, являются ли стипендиатами Губернатора и др.)
Наличие педагогической династии (с указанием состава и количества лет династии)
6. Увлечения
Хобби
Спорт, которым увлекаетесь
7. Дополнительные сведения
Ваша отличительная черта как педагога
Самое важное качество, которое Вы хотели бы воспитать у своих обучающихся
Ваш любимый афоризм или девиз
8. Основные публикации
Название, дата публикации, название издания (в том числе книги и брошюры, если имеются)

Руководитель образовательной организации: ___________/__________________/

                                            подпись        (ФИО)

"___" _________________ 20___ г.

М.П.