Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
рабочего поселка Кольцово
от 4 февраля 2020 г. N 71

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на использование
земель или земельных участков без
предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута в установленных
Земельным кодексом случаях

                          Главе рабочего поселка Кольцово ______ (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии) гражданина или наименование

                                          юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                    (место жительства гражданина

                                или место нахождения юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          гражданина, или государственный регистрационный

                              номер записи о государственной регистрации

                              юридического лица в Едином государственном

                             реестре юридических лиц, идентификационный

                          номер налогоплательщика за использование земель

                          или земельных участков, за исключением случаев,

                                 если заявителем является иностранное

                                         юридическое лицо)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                               (указать, в интересах кого действует

                            уполномоченный представитель в случае подачи

                             заявления уполномоченным представителем)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                             (при наличии) для связи с заявителем)

                          телефон: ________, факс (при наличии) _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование:

________________________________________________________________________,

  (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером (при наличии)  либо  расположенного  в  кадастровом

квартале _______________________________________________________________,

площадью ______________________ кв. м,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (из числа предусмотренных пунктом 1.2 административного регламента)

Цель использования земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

Срок использования земельного участка: __________________________________

В  случае  необходимости  указать  информацию  об     осуществления рубок

деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части

земельного  участка  или  земель  из   состава   земель   промышленности,

энергетики, транспорта, связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,

земель  для  обеспечения  космической   деятельности,   земель   обороны,

безопасности и земель иного специального назначения, в отношении  которых

подано заявление: _______________________________________________________

Прошу  уведомить  о  получении   заявления   о   выдаче     разрешения на

использование  земель  или  земельных  участков  на  территории  рабочего

поселка Кольцово, о результате  предоставления  муниципальной   услуги (в

случае направления заявления в электронной форме):

    /-\

    \-/ по телефону;

    /-\

    \-/ сообщением на электронную почту;

    /-\

    \-/ в  личный  кабинет   ФГИС   "Единый   портал   государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

    /-\

    \-/ почтовым сообщением.

В  случае  принятия решения о предоставлении муниципальной  услуги  прошу

разрешение  на    использование    земель    или  земельных   участков на

территории рабочего поселка Кольцово:

    /-\

    \-/ выдать в администрации рабочего поселка Кольцово;

    /-\

    \-/ выдать в филиале  ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления

заявления посредством МФЦ);

    /-\

    \-/ направить почтовым сообщением.

К заявлению  прилагаются  следующие  документы  (заполняется  по  желанию

заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"____" ____________ 20___ г. _________     _____________________________

                             (подпись) М.П. (фамилия, имя, (при наличии)

                                                   отчество

                                            (последнее - при наличии))