Приложение 3. Акт о принудительном сносе объекта

Приложение 3
к Положению

                                   Акт

                о принудительном сносе объекта N _______

г. Ковров "___" _____________ 20__ года

Время начало работ: _____ ч. _____ мин.

Время окончания работ: _____ ч. _____ мин.

Настоящий акт составлен:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должности, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

В присутствии:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., адрес места жительства присутствующих лиц)

о том, что на земельном участке (территории) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес объекта либо привязка к близлежащим объектам

          капитального строительства, земельным участкам, имеющим

                            адресную привязку)

расположен самовольно размещенный объект.

Описание   объекта    (вид   (тип)   объекта,   назначение,   технические

характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, осуществившее размещение самовольной постройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, место жительства, в случае

       если лицо не было установлено, указывается "не установлено")

Имеющиеся повреждения объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие материальных ценностей в объекте:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются обнаруженные при вскрытии объекта материальные ценности,

                       а также их краткое описание)

Наличие транспортного средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается марка автомобиля, цвет, государственный N, имеющиеся

    повреждения, а также расположенные в салоне материальные ценности

(по результатам визуального осмотра без вскрытия транспортного средства))

Решение о сносе, Администрации города Коврова от "___" ________ 20__ года

N ______, в установленный срок не исполнено.

Место хранения и организация, ответственная за хранение имущества:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах.

1-й экземпляр вручается лицу, самовольно разместившему объект;

2-й экземпляр передается Управлению городского хозяйства

администрации города Коврова;

3-й экземпляр подлежит передаче лицу, ответственному за хранение объекта.

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, составивших акт:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

                 (подписи, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

Подпись лица, осуществившего размещение объекта <***>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись, Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, телефон)

Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

используемой аппаратуры.

<**> В качестве приложений указываются опись  имущества,   фото- и  (или)

видеоматериалы.

<***> В случае отказа  лица  от  подписания акта делается  отметка:   "От

подписи

отказался".