Приложение N 1. Акт осмотра самовольной постройки

Приложение N 1
к Положению

                               Акт осмотра

г. Ковров "___" __________ 20_______

_______ час. _______ мин.

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

                            присутствующего лица)

произвела осмотр постройки, расположенной по адресу: ____________________

В ходе осмотра установлено:______________________________________________

К акту осмотра прилагаются: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (перечень документов, кино-, фотоматериалов и т.д.)

Подписи членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)