Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
"О внесении изменений в Регламент
Городской Думы города Губкинского"

Приложение 20
к Регламенту
Городской Думы
города Губкинского

                                              Председателю Городской Думы

                                              города Губкинского

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявка

                для участия в заседании Городской Думы

              города Губкинского (Комиссий Городской Думы)

     Я, _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.) (последнее - при наличии),

паспорт серия ___________________ номер ________________________________,

выдан __________________________________________ "___" _______ ____ года,

                 (кем и когда выдан)

прошу допустить   меня  к  участию  в  заседании  Городской  Думы  города

Губкинского (Комиссии Городской Думы), которое состоится "__"_______ года

в _____ час. _____ мин.

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактные данные гражданина:

телефон _________________________________________________________________

адрес для корреспонденции _______________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

     Являюсь представителем(1) _________________________________________,

                         (наименование организации (юридического лица),

                      общественного объединения, государственного органа,

                        органа местного самоуправления, представителем

                                  которого является гражданин)

Реквизиты доверенности(1) _______________________________________________

Дата ____________                                Подпись ________________

___________________________________________

     (1)  Заполняется, если гражданин является представителем организации

(юридического  лица), общественного объединения, государственного органа,

органа местного самоуправления.