Приложение 1. Заявление об аттестации на квалификационную категорию по должности

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом образования и науки Курганской
области государственной услуги по аттестации
педагогических работников, осуществляющих
образовательную деятельность в Курганской области,
с целью установления квалификационной
категории (первой или высшей)

                                  В Аттестационную комиссию по аттестации

                                  педагогических работников  организаций,

                                  осуществляющих образовательную

                                  деятельность, находящихся в ведении

                                  Курганской области, муниципальных и

                                  частных организаций

                                  от ____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (должность, место работы полностью)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на ______________________________

квалификационную категорию по должности _________________________________

________________________________________.

     В настоящее время имею ____________________________ квалификационную

категорию, срок ее действия до _______ либо квалификационной категории не

имею.

     Прошу включить    (либо не включать)   (нужное подчеркнуть) в график

проведения электронного тестирования.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование    (когда     и   какое     образовательное   учреждение

профессионального   образования    окончил,    полученная специальность и

квалификация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж педагогической работы ____ лет, в данной должности _____ лет, в

данном учреждении ______ лет, общий трудовой стаж _______ лет.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию на заседании Аттестационной   комиссии прошу   провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С порядком  проведения    аттестации    педагогических    работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (а).

"___" ___________ 20__ г.               Подпись _________________________

Телефон дом. ______________________     Телефон сл. _____________________

_________________________________________________________________________

     * Педагогический работник   несет ответственность   за достоверность

информации, представленной в заявлении.