Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 05.03.2020 N 1081

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского округа - город Тамбов или государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в составе дачных, садоводческих
и огороднических объединений и не относящихся к
имуществу общего пользования, в собственность
бесплатно или в аренду для ведения садоводства,
огородничества, дачного хозяйства"

                                    Главе города Тамбова

                                    Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, место

                                       жительства заявителя и реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                      заявителя, адрес электронной почты

                                        (для гражданина), наименование,

                                      юридический адрес, ОГРН, КПП, ИНН,

                                       телефон, адрес электронной почты

                                              (для юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предоставить в ______________________________________

                                            указать вид права

_______________________________________________________ земельный участок

площадью _________, с кадастровым номером ______________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________.

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются:    основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

цель  использования  земельного участка; реквизиты решения об утверждении

документа   территориального  планирования  и  (или)  проекта  планировки

территории    в   случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  этим  документом  и  (или)  этим

проектом;    реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления  земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

решения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: _______________ документов на ________________ листах.

Дата подачи: "___" _______________ 20 ____ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                          представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  администрации  города Тамбова

Тамбовской    области  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6)  и  комитету

земельных   ресурсов  и  землепользования  администрации  города  Тамбова

Тамбовской