Приложение

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 13 января 2020 г. N СЭД-34-01-05-3,
Министерства социального
развития Пермского края
от 31 декабря 2019 г. N СЭД-33-01-03-907

"Приложение 2
к Алгоритму
межведомственного взаимодействия
при проведении медицинского обследования
несовершеннолетних, временно помещенных
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                             Заключение

        о состоянии здоровья воспитанника, помещаемого под надзор

            в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся

                         без попечения родителей

Выдано __________________________________________________________________

             (наименование и адрес медицинской организации)

Предоставляется _________________________________________________________

              (наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,

_________________________________________________________________________

        оставшихся без попечения родителей, Ф.И.О. руководителя)

              Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

_________________________________________________________________________

Дата  рождения   ______________________   Пол   мужской/женский   (нужное

подчеркнуть)

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о вакцинопрофилактике __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения медицинского обследования _______________________________

Заключение:

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз:   ______________________________________________ (код по МКБ-10)

а) функциональные отклонения/хронические заболевания (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерное наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые  (нужное

подчеркнуть)

Диагноз: ________________________________________________ (код по МКБ-10)

а) функциональные отклонения/хронические заболевания (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерное наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые  (нужное

подчеркнуть)

Диагноз:   ______________________________________________ (код по МКБ-10)

а) функциональные отклонения/хронические заболевания (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерное наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые  (нужное

подчеркнуть)

Диагноз:   ______________________________________________ (код по МКБ-10)

а) функциональные отклонения/хронические заболевания (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерное наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые  (нужное

подчеркнуть)

Диагноз: ________________________________________________ (код по МКБ-10)

а) функциональные отклонения/хронические заболевания (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерное наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые  (нужное

подчеркнуть)

Группа здоровья

Оценка физического развития:

рост  ____________  см;   вес   _______________ кг;     окружность головы

______________ см.

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния): <*>

для детей 0-4 включительно:

познавательная   функция   __________________________ (возраст развития);

моторная функция ____________________________________ (возраст развития);

эмоциональная  и  социальная  функция  _________________________ (возраст

развития);

предречевое  и  речевое  развитие  ___________________ (возраст развития)

для детей 0-4 включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение  (нужное  подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

медицинская  группа   для   занятий   физической   культурой:   основная,

подготовительная, специальная, А или В (нужное подчеркнуть)

--------------------------------

<*> Проводится при наличии возможности.

_________________________________ ______________________________________

         (подпись)                     (Ф.И.О. врача-педиатра)

М.П.

_________________________ 2018 г.".