Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города Перми
от 04.03.2020 N 201

                                            Руководителю

                                   ______________________________

                                     (наименование муниципального

                                   ______________________________

                                     образовательного учреждения)

                                   ______________________________

                                     (Ф.И.О. родителя (законного

                                   _____________________________,

                                       представителя) полностью)

                                        проживающего по адресу:

                                   ______________________________

                                      (место жительства родителя

                                   _____________________________,

                                       (законного представителя)

                                          контактный телефон:

                                   _____________________________,

                                       адрес электронной почты:

                                  ______________________________

                                Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                                (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

            (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                                       (дата)

Адрес места жительства ребенка __________________________________________

Язык образования ________________________________________________________

_____________ ________________ _________________________________________

    (дата)       (подпись)                 (Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

_____________ ________________ __________________________________

    (дата)       (подпись)                 (Ф.И.О.)

     С Уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

образовательными программами, и  другими  документами,  регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,     права и

обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

_____________ ________________ __________________________________

      (дата)         (подпись)               (Ф.И.О.)

     С  правовым  актом  администрации   города   Перми   о   закреплении

образовательных организаций за конкретными территориями городского округа

ознакомлен(-а).

_____________ ________________ __________________________________

      (дата)       (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Согласен(-на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  регистрация

по месту жительства (пребывания),  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи

паспорта,  СНИЛС.  Также  на  период  посещения  ребенком  муниципального

образовательного  учреждения  даю  согласие  на   сбор,   систематизацию,

хранение    и    передачу    персональных             данных о своем(-их)

несовершеннолетнем(-их) ребенке (детях):  фамилия,  имя,  отчество,  дата

рождения, регистрация по месту  жительства  (пребывания),  серия,  номер,

дата и место выдачи свидетельства о рождении, СНИЛС.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_____________ ________________ __________________________________

      (дата)       (подпись)                 (Ф.И.О.)