Приложение 3. Заявление об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

комитетом труда и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя государственной

услуги "Принятие решений о предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг гражданам в соответствии

со статьей 159 Жилищного кодекса Российской

Федерации, а также их предоставление"

Руководитель комитета ___________________________ Ф.И.О. руководителя: ____________________________ от гражданина(ки) ____________________________ номер телефона ____________________________

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Гр. ____________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина России:

серия _____ N ______ дата выдачи: __.__.______, дата рождения: __.__.____

кем выдан: _____________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

Прошу изменить Ф.И.О., адрес или л/счет в с/б

Прошу выплачивать установленную мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через:

сбербанк, банк (наименование отделения) ___________, номер ОСБ и его структурного

почтовое отделение Адрес регистрации:

подразделения

/

.

лицевой счет

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): контактный телефон _______________________

Дата подачи заявления: __.__.____

Подпись получателя ______________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.: __________________________

принято специалистом _____________________ "__" _________ г.

Регистрационный номер N _________________________________

Подпись специалиста _____________________________________