Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

комитетом труда и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя государственной

услуги "Принятие решений о предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг гражданам в соответствии

со статьей 159 Жилищного кодекса Российской

Федерации, а также их предоставление"

Ф.И.О. руководителя: _____________________________ от гражданина(ки) _____________________________ номер телефона

Заявление N __
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки) да/нет
		заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ___________________________________

_______________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_______________________________________________________

       указывается способ выплаты: банковские счета или вклады

       до востребования с реквизитами; через организации связи;

                 из кассы уполномоченного органа

Одновременно прошу учесть доходы граждан, не зарегистрированных по указанному выше адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации

2. Представленные мною документы и копии в количестве - ___ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи ___ шт.;

- об основании владения и пользования жилым помещением __ шт.;

- о доходах заявителя и членов его семьи __ шт.;

- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам __ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг __ шт.;

- о регистрации по месту жительства __ шт.;

- о гражданстве __ шт.;

- другие __.

3. Особые обстоятельства:

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

______________ _____________________ "__" _________ 20__ г.

           подпись заявителя Ф.И.О.                дата

Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты

______________ _____________________ "__" _________ 20__ г.

       подпись должностного лица Ф.И.О.            дата