Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику Управления ____________ муниципального района _________________________________ (инициалы и фамилия) от ______________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) статус ___________________________ (инвалид, опекун и т.д.) проживающего по адресу ___________ _________________________________ телефон _________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

В соответствии со статьей 19 (20) Федерального закона от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу назначить мне единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) как ___________________________________.

                            (Указать категорию получателя)

Уведомление о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) прошу выслать/не высылать/(нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________. Единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ____ (номер организации федеральной почтовой связи);

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ______________________________ в отделении N _____филиала N ___ банка __________________________

                          (наименование банковской организации)

Банковский идентификационный код (БИК) ___________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________

код причины постановки на учет (КПП) _______________________

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в 5 дневный срок.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации)

________________ (дата)

________________ (подпись)

________________ (И.О. Фамилия)

Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной компенсации) с приложением документов принято "_____" __________________ 20___ г. специалистом _______________________

К заявлению прилагаются документы:

________________________________________________________

________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__г . Подпись специалиста ______

Расписка

От _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _____

Тел. ____________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова