Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН Прикубанского муниципального образования от _______________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество) Зарегистрированного по адресу __________________________________ Тел. ______________________________ Паспорт: серия _________ N _________ Выдан ____________________________ __________________________________

Заявление

Прошу зарегистрировать мою семью как малообеспеченную многодетную семью или семью, в которой один или оба родителя являются инвалидами 1 или 2 группы (нужное подчеркнуть) и предоставить меры социальной поддержки, предусмотренные Законом Карачаево-Черкесской Республики от 11.04.05 N 43-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетной семьи и семьи, в которой один или оба родителя являются инвалидами".

Заявляю, что за три предыдущих месяца с "____" ______ 2018 года по "___" ______ 2018 года общая сумма дохода моей семьи, состоящей из _____ человек:

N	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4
5

составила:

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.) за 3 месяца	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Пенсия
3	Пособия
4	Стипендия
5	Доход, полученный от предпринимательской деятельности
6	Полученные алименты
7	Иные виды полученного дохода
Итого:

Сообщаю, что в составе моей семьи, а также среди лиц, проживающих совместно с семьей, есть следующие отдельные категории граждан, пользующихся льготами:

	Фамилия, имя, отчество льготника	Степень родства	Категория	Номер, дата выдачи удостоверения (документа)

Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном государственном обеспечении.

Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не лишен (а) родительских прав.

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение мер социальной поддержки или недель со дня наступления указанных изменений.

Поставлен (а) в известность, что необходимо предоставить:

- при достижении ребенком 14 лет - копию паспорта;

- при продлении срока инвалидности или получения впервые - копию справки МСЭ;

- при получении нового паспорта или изменения адреса регистрации - копию паспорта,

справку о составе семьи;

- справку об учебе на каждого ребенка не ранее сентября месяца;

- при изменении лицевого счета - ксерокопию сберкнижки.

В __________________ пройти перерегистрацию на следующий календарный год.

Дополнительные сведения о семье:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

"_____" __________ 2018 г. ________________________

                              (подпись заявителя)

Заполняется специалистом УТ и СЗН

Дата приема заявления "_____" ____________ 2018 г.

Подпись специалиста __________________

_________________________________________________________

Расчет среднедушевого дохода семьи:

(заполняется ответственным лицом органа, принявшего заявления)

Среднедушевой доход семьи гр. _____________________________

                               фамилия, имя, отчество заявителя

За период с "___" __________ 2018 года по "___" __________ 2018 года составил ___________ руб. ____ коп.

           сумма прописью

Средний прожиточный минимум на душу населения за ___ квартал 20_____ года составил _____ руб. 00 коп.

              сумма прописью

Семья в составе _____ человек имеет, не имеет (нужное подчеркнуть) право на предоставление мер социальной поддержки, предусмотренных Законом Карачаево-Черкесской Республики от 11.04.05 г. N 43-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетной семьи и семьи, в которой один или оба родителя являются инвалидами".

"___" __________ 2018 года _________________

                           (подпись специалиста)

Льготная справка (на 30% скидку) N _______

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова