Приложение 1. Заявление о назначении пособия

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТиСЗН Прикубанского муниципального района _______________________________ (ФИО заявителя) паспорт: серия N ________________ выдан: ________________________ (кем, дата выдачи) проживающего по адресу: ________ телефон _______________________

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей", как (нужное подчеркнуть): матери (отцу, опекуну, либо другим родственникам, фактически осуществляющим уход ежемесячное пособие по уходу за ___________________ ребенком (детьми):

                 (очередность рождения)

_________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц,

                     год рождения ребенка)

В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.

Сообщаю, что в период с ___________________ по день подачи заявления пособие по безработице не получал (а). Пособие по уходу за ребенком по месту работы, учебы не получал (а). Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Требуемые документы для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком прилагаются. Об ответственности за достоверность предоставляемых документов проинформирован (а). О наступлении изменений, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие по уходу за ребенком (трудоустройство, перемена места жительства, изменение состава семьи и др.) обязуюсь сообщить не позднее двух недель со дня наступления указанных изменений. С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен (а). На момент обращения в трудовых отношениях не состою. Не являюсь индивидуальным предпринимателем. Пособие по беременности и родам, пособие по уходу до 1,5 лет нигде не получал (а) и не получаю. Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. При поступлении на работу обязуюсь сообщить. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях и Уголовным Кодексом РФ.

Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________ в отделении ____________________________________________________________

            (наименование банковской организации)

"_____" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _________

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________;

2) _____________________________________________________;

3) _____________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________

_________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка

От ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________;

2) ______________________________________________________;

3) ______________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова