Приложение N 5. Сводная форма мониторинга реализации программы энергосбережения и повышения энергетической эффективности

Приложение N 5
к Требованиям

                                                                             Руководитель организации

                                                                           __________________________

                                                                                 (должность)

                                                                           __________________________

                                                                                    (Ф.И.О.)

                                                                              "___"________ 20____ г.

Сводная форма мониторинга реализации программы энергосбережения и повышения энергетической эффективности (наименование организации) за 20___г.

Наименование программы

Почтовый адрес

Ответственный за формирование программы (Ф.И.О., контактный телефон, e-mail)

Даты начала и окончания действия программы

Период

Затраты, тыс. руб. без НДС

Доля затрат в инвестиционной программе, направленной на реализацию целевых мероприятий в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности

Топливно-энергетические ресурсы (ТЭР)

При осуществлении регулируемого вида деятельности

При осуществлении прочей деятельности, в т. ч. хозяйственные нужды

всего

в т. ч. капитальные

Суммарные затраты ТЭР

Экономия ТЭР в результате реализации программы

Суммарные затраты ТЭР

Экономия ТЭР в результате реализации программы

ту. т. без учета воды

тыс. руб. без НДС с учетом воды

ту. т. без учета воды

тыс. руб. без НДС с учетом воды

ту. т. без учета воды

тыс. руб. без НДС с учетом воды

т у. т. без учета воды

тыс. руб. без НДС с учетом воды

за отчетный

план

год

факт

отклонение

нарастающим итогом

план

факт

отклонение