Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на развитие групп дневного ухода за детьми дошкольного возраста

Приложение
к Положению о предоставлении субсидий
на развитие групп дневного ухода
за детьми дошкольного возраста

                                                                Форма

                 Заявление о предоставлении субсидии

   на развитие групп дневного ухода за детьми дошкольного возраста

     1. Субъект малого и среднего предпринимательства  (далее - СМСП)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование группы дневного ухода за детьми дошкольного возраста

(далее - Группа) ____________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________________________________________

Расчетный счёт ______________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________________

БИК _________________________________________________________________

Код и название основного вида экономической деятельности СМСП________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ________________________

_____________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)________________

Электронная почта ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сотовый телефон руководителя ________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера __________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица ____________________________________

     2. Прошу предоставить субсидию на развитие групп дневного  ухода

за детьми дошкольного возраста.

     3. Для участия в конкурсе на предоставление  субсидии  направляю

информацию о показателях финансово-хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за 2 предшествующих года*
		20__ год	20__год
Выручка	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего, в том числе:	тыс. рублей
- НДФЛ	тыс. рублей
- налог на имущество (для юридических лиц)
- ЕНВД, УСН, патент
- налог на прибыль
- транспортный налог
- страховые взносы в ПФР, ФСС
Режим налогообложения

-------------------

     * - в случае если  СМСП  вновь  создано  (зарегистрировано),  то

указывается значение показателей на последнюю отчетную дату.

     4. К заявлению  прилагаю  документы,  установленные  подпунктами

2-12 пункта 9 Положения о предоставлении субсидий на  развитие  групп

дневного ухода за детьми дошкольного возраста, в том числе:

     1) сведения из  Реестра  СМСП  по  состоянию  на  последнюю дату

обновления,  предшествующую  дате  подачи  заявления   на  участие  в

конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен СМСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на официальном сайте Федеральной налоговой службы

     2) выписка из Единого государственного  реестра  юридических лиц

или Единого государственного реестра индивидуальных  предпринимателей

(для индивидуальных предпринимателей), выданную не ранее 1 месяца  до

даты подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен СМСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на официальном сайте Федеральной налоговой службы

     3) документы,     подтверждающие     отсутствие    неисполненной

обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,  страховых взносов, пеней,

штрафов,       процентов,   подлежащих   уплате   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации о  налогах и сборах,  а  также

задолженности перед Комитетом по управлению  имуществом  и  земельным

отношениям города Челябинска (далее - КУИЗО), по состоянию на дату не

ранее дня начала приема документов на конкурс:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам и страховым взносам в налоговый орган			По страховым взносам в Фонд социального страхования Российской Федерации			Справка о наличии (отсутствии) задолженности перед КУИЗО
Представлен СМСП по собственной инициативе
Будет получен организатором конкурса по каналам межведомственного взаимодействия

     5. Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком  организации

и проведения конкурса.

     6. В  случае  получения  субсидии  обязуюсь в срок до 15 февраля

года,   следующего  за  отчетным,    предоставить   в  Управление  по

стратегическому  планированию,  экономике и инвестициям Администрации

города  Челябинска информацию о результатах деятельности СМСП за год,

в котором  предоставлена субсидия (информации о реализации проекта по

развитию Группы и  показателей  финансово-хозяйственной  деятельности

СМСП),  а  также  документы,  подтверждающие  сохранение  численности

Группы.

     7. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     8. Не   возражаю   против  проверки   сведений   и   документов,

предоставленных для участия в конкурсе с целью получения субсидии,  и

получения Управлением  по  стратегическому планированию, экономике  и

инвестициям Администрации  города  Челябинска  информации,  доступ  к

которой ограничен законодательством Российской Федерации,  в  порядке

и  на  условиях,   предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2010

N 210-ФЗ   "Об   организации    предоставления     государственных  и

муниципальных услуг".

     9. Даю  согласие  Управлению  по  стратегическому  планированию,

экономике и  инвестициям Администрации города Челябинска на обработку

персональных  данных,  предоставленных для участия в конкурсе с целью

получения  субсидии,  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.

2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных"  (приложение  2 к  настоящему

заявлению).

_______________________________ ___________ _________________________

    (должность руководителя)     (подпись)    (Ф.И.О. руководителя)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.