Приложение 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 2
к заявлению о предоставлении субсидии
на развитие групп дневного ухода
за детьми дошкольного возраста

                                                                Форма

                               Согласие

  субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

     Я, _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

паспорт: серия _____________ номер ____________ кем и когда выдан ___

_____________________________________________________________________

адрес регистрации ___________________________________________________

в  соответствии со  статьей  9  Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие Администрации города

Челябинска       (454113,     г. Челябинск,   пл.  Революции, 2)   на

автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации,

обработку  моих   персональных   данных,   предусмотренных   Перечнем

персональных   данных,   и     документов,    содержащих   информацию

персонального характера,   обрабатываемых   в   Администрации  города

Челябинска, в связи с  предоставлением  субсидии  на  развитие  групп

дневного ухода за детьми дошкольного возраста, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных", представленных в

Администрацию города Челябинска.

     Я подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  документами  Администрации

города Челябинска,  устанавливающими  порядок обработки  персональных

данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

     Об ответственности  за  предоставление  ложных  и  недостоверных

сведений предупрежден(а).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

___________________________        __________________________________

           (дата)                             (подпись)