Приложение. Представление о поощрении нагрудным знаком "Лидер территориального общественного самоуправления в Республике Бурятия"

Приложение
к Положению о нагрудном знаке
"Лидер территориального общественного
самоуправления в Республике Бурятия"

Представление о поощрении нагрудным знаком "Лидер территориального общественного самоуправления в Республике Бурятия"

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

(наименование организации)

3. Конкретные сведения о достижениях, являющихся основанием для поощрения нагрудным знаком _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Кандидатура __________________________________________________

ФИО (полностью)

рекомендована __________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального _________________________________________________________________________

образования в Республике Бурятия)

_______________________________________________________________

(дата и N протокола)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП "____" ___________20__ г.

Согласовано:

Согласовано

Заместитель Председателя Правительства Республики Бурятия

(курирующий отрасль)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" ___________20__ г.