Приложение N 1. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Уватского муниципального района
государственной услуги:
"Социальная поддержка отдельных
категорий граждан в отношении
газификации жилых домов (квартир)"

                                     Главе Администрации

                                     (уполномоченному лицу)

                                     ____________________________________

                                         (наименование муниципального

                                                 образования)

                                     ____________________________________

                                      (Ф.И.О главы, уполномоченного лица)

                                     От _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон_____________________________

                               Заявление

     Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________

________________________________________________________________________,

          (указывается вид документа, выданного по результатам

  предоставления государственной услуги, в котором допущена (опечатка))

заключающуюся в__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается описание ошибки (опечатки), при необходимости

    указывается документ, подтверждающий наличие ошибки (опечатки)

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

По почтовому адресу:____________________________________________________;

По адресу электронной почты:____________________________________________;

По телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации и подложных документов (наличие ложных сведений

в    заявлении    и   документах,  содержание  которых  не  соответствуют

действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  ложной  информации может быть поводом для отказа в оказании данной

социальной  поддержки  в  рамках  подпункта  "и"  пункта 2.8.1 настоящего

Административного регламента.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата

Подпись