Приложение N 3

Приложение N 3
к Решению
Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов
от 28.01.2020 N 1/4

Приложение N 17
к Правилам
благоустройства территории
Новокузнецкого городского округа

Начальнику
Управления дорожно-коммунального хозяйства и благоустройства
администрации города Новокузнецка
_________________________________________
(ФИО)
Заявитель: (для граждан и индивидуальных предпринимателей)
_________________________________________,
(ФИО)
проживающий: ____________________________
_________________________________________,
имеющий _________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
__________________________________________
либо документы, удостоверяющие личность
_________________________________________,
представителя и его полномочия)
контактный телефон _______________________
для юридических лиц: ______________________
(наименование)
_________________________________________,
_________________________________________
_________________________________________,
(место нахождения)
в лице ____________________________________
(ФИО, должность представителя, документы,
__________________________________________
удостоверяющие личность представителя и его полномочия)
_________________________________________________________________
______________________________________________________________,
контактный телефон ________________________

Заявление
на снос зеленых насаждений

Прошу разрешить ________________________________________________________

(наименование юридического лица,

________________________________________________________________________

ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя)

снос зеленых насаждений _________________________________________________

(указать наименование, состояние, диаметр ствола и количество)

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

расположенных по адресу _________________________________________________,

в связи __________________________________________________________________

(причина сноса)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________.

В случае сноса зеленых насаждений по основанию, указанному в подпункте 1 пункта 4.17 раздела 4 части III Правил благоустройства территории Новокузнецкого городского округа, обязуюсь оплатить восстановительную стоимость сносимых зеленых насаждений в соответствии с актом оценки состояния зеленых насаждений.

Приложения:

1) план-схема зеленых насаждений, находящихся на земельном участке, с указанием зеленых насаждений, подлежащих сносу;

2) копия(и) документа(ов), подтверждающего(их) основания сноса зеленых насаждений (при наличии);

3) копия документа, подтверждающего основания владения и (или) пользования заинтересованным лицом земельным участком, на котором находятся зеленые насаждения, подлежащие сносу, либо копия документа, дающего разрешение на размещение объекта на указанном земельном участке или разрешение на использование земельного участка (для объектов, размещение которых осуществляется без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичных сервитутов), либо копия схемы границ прилегающей территории (при сносе зеленых насаждений, расположенных на территории, прилегающей к зданию, строению, сооружению, земельному участку в случае, если такой земельный участок образован и границы которого определены Правилами благоустройства территории Новокузнецкого городского округа в установленном порядке).

"____" ___________ 20__ года

______________________	_____________	________________
(должность для представителя юридического лица)	(подпись)	(ФИО)

МП