Приложение. Форма заявки

Приложение
к приказу Федерального агентства
по делам национальностей
от 06.02.2020 г. N 13

Заявка
______________________________________________________________________
(наименование и место нахождения федеральной национально-культурной автономии и иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации)

для участия в конкурсном отборе в целях предоставления субсидий из федерального бюджета на поддержку федеральных национально-культурных автономий и иных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации (далее - некоммерческие организации) в 20_____ году в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 23.12.2019 N 1783 "Об утверждении Правил предоставления субсидий из федерального бюджета на поддержку федеральных национально-культурных автономий и иных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации" (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 27.12.2019) (далее - Правила).

Сведения о руководителе некоммерческой организации
Наименование должности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Адрес электронной почты:
Номер телефона:
Сведения о некоммерческой организации
Полное наименование:
Место нахождения и почтовый адрес:
Номер телефона:
Адрес электронной почты:
Дата регистрации некоммерческой организации в Министерстве юстиции Российской Федерации:
Количество успешно реализованных программ, проектов, или мероприятий по направлениям, определенным пунктом 2 Правил, в году, предшествующем году предоставления субсидии:
Официальный сайт (страница в социальной сети) некоммерческой организации (при наличии) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":
Общие сведения о программе мероприятий в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации
Наименование программы:
Цели и задачи программы:
Объем финансового обеспечения реализации программы:	Общий объем финансового обеспечения программы мероприятий (тыс. руб.), из них:
	за счет средств субсидии (прогноз):
	за счет средств внебюджетных фондов (при наличии):
Направления мероприятий в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации (указывается одно или несколько направлений в соответствии с пунктом 2 Правил):
Количество мероприятий, предусмотренных программой:
Количество участников, предусмотренных программой мероприятий, человек:
Количество субъектов Российской Федерации, задействованных в реализации программы:

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П. (при наличии)