Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

Председателю комиссии по градостроительному зонированию (комиссии по подготовке проекта Правил землепользования и застройки) территории города Нижневартовска _________________________________ (фамилия, имя, отчество; наименование организации) _________________________________ (юридический адрес или фактический адрес) _________________________________ (контактный телефон)

заявление.

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства), расположенного по адресу:

_______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(город, улица, проспект, переулок и т.д.; кадастровый номер земельного участка)

для _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                             (наименование объекта)

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги:

______________________________________________________________

Приложение:

(не заполняется в случае подачи документов в МФЦ (в МФЦ выдается расписка))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись ____________________