Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации муниципального образования
Юрьев-Польский район
от 17 февраля 2020 г. N 165

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                            ____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                                       (ф.и.о.)

                            проживающего(ей) по адресу __________________

                            _____________________________________________

                                           (почтовый адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета    в    системе

индивидуального  (персонифицированного) учета _________________, в список

участников  ведомственной  целевой  программы  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской Федерации".

     В  соответствии  с  подпунктом  ______  пункта  5  Правил  выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным    жильем    и    коммунальными  услугами  граждан  Российской

Федерации",    утвержденных    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  21  марта  2006 г.  N 153 "Об утверждении Правил выпуска и

реализации  государственных  жилищных  сертификатов  в  рамках реализации

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной программы Российской Федерации

     "Обеспечение  доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами

граждан   Российской  Федерации",  имею  право  на  получение  социальной

выплаты     для    приобретения    жилого    помещения,    удостоверяемой

государственным жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается  только  гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

________________________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

с "__" _____________ ______ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ________;

дети:

сын (дочь) _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета _______________;

родители:

отец (мать) ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

 (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета ________________.

     О  порядке  и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом,

в    рамках    реализации    ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

___________________________________________________ ___________ _________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)     (подпись)   (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

участия  в  ведомственной  целевой  программе  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     для    участия    в  указанной  ведомственной  целевой  программе  и

предоставления    мне    и  членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для

приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным

сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_____________________________________________________ ___________ _______

  (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)    (подпись)  (дата)

_____________________________________________________ ___________ _______

      (фамилия, имя и отчество (при наличии)           (подпись)  (дата)

    совершеннолетнего члена семьи заявителя)

_____________________________________________________ ___________ _______

     (фамилия, имя и отчество (при наличии)             (подпись)  (дата)

     совершеннолетнего члена семьи заявителя)