Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации муниципального образования
Юрьев-Польский район
от 17 февраля 2020 г. N 165

Форма заявления о выдаче сертификата

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                                       (ф.и.о.)

                            проживающего (ей) по адресу _________________

                            ____________________________________________,

                             (адрес регистрации по месту жительства и

                                        фактического проживания)

                            телефон _____________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

паспорт _________ выданный ______________________________________________

"__" ____________________ ____ г.,    страховой   номер   индивидуального

лицевого счета в  системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета

___________________________, государственный жилищный сертификат в рамках

мероприятия _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

ведомственной целевой программы   "Оказание   государственной   поддержки

гражданам в обеспечении жильем и   оплате   жилищно-коммунальных   услуг"

государственной программы Российской Федерации  "Обеспечение доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для приобретения жилого помещения _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

 Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

  административно-территориальных образований, для которых указывается

  "за границами закрытого административно-территориального образования",

  и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

       для которых указывается "на территории Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________ выданный ______________________________________

"__" ____________________ ____ г.,    страховой   номер   индивидуального

лицевого счета в  системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета

________________________________________________________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

       (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

________________________________________________________________________,

          (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________ выданный _______________

"__" ____________________ ____ г.,   страховой    номер   индивидуального

лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___

________________________________________________________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

       (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

________________________________________________________________________,

            (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________ выданный _______________________________________

"__" ____________________ ____ г.,    страховой   номер   индивидуального

лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___

________________________________________________________________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

       (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________ выданный ________________

"__" ____________________ ____ г.,   страховой    номер   индивидуального

лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета

________________________________________________________________________.

     Состою    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(нуждающегося  в  улучшении жилищных условий, имеющего право на получение

социальной  выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" ______ ____

г. в ______________________________.

        (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного     проживания    на    территории    Российской    Федерации

______________________________________________

    (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства    федерального    бюджета,   бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений           мною        и        членами        моей        семьи

_________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                              дата и сумма выплаты)

     Действия  и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению,        мной        и        (или)    членами    моей    семьи

_________________________________________________________________________

           (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения    о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого    жилого    помещения    в    государственную   или  муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в  федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных    органах),  включая  федеральный  орган  исполнительной

власти  по  федеральному  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

миграции,  Федеральную  службу  государственной  регистрации,  кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении    к   ответственности    в   соответствии   с

законодательством     Российской    Федерации   в    случае выявления   в

представленных мною сведениях и   документах,   прилагаемых к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

__________________________ _______________ "__" _______________ 20__ г.

     (ф.и.о. заявителя)        (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

____________________________________________ _________________________

                 (ф.и.о.)                            (подпись)

___________________________________________ __________________________

                 (ф.и.о.)                            (подпись)

____________________________________________ _________________________

                 (ф.и.о.)                            (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Примечания:

     1.    Согласие    с    заявлением   за  несовершеннолетних  и  (или)

недееспособных    членов  семьи  подписывают  их  законные  представители

(опекуны).

     2.   Подписи  заявителя  и  членов  его  семьи  заверяются  подписью

уполномоченного    должностного   лица  органа  местного  самоуправления,

осуществляющего    вручение  государственного  жилищного  сертификата,  и

печатью указанного органа местного самоуправления.