Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                  В комиссию по подготовке проекта правил

                                  землепользования и застройки

                                  Дальнегорского городского округа

                                  Заявитель: ____________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                      является физическое лицо); полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя с

                                  указанием представляемого физического/

                                     юридического лица в соответствии с

                                      доверенностью (в случае обращения

                                            представителя заявителя))

                                  Реквизиты   документа,  удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                  адрес: ________________________________

                                           адрес фактического проживания

                                     (если заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                    заявителем является юридическое лицо)

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ

     РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО

                             СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции     объекта   капитального

строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                   (субъект, город, район, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                      (наименование, реквизиты документа)

Приложение: ______________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

     Ознакомлен,  что  согласно  статье  40  Градостроительного   кодекса

Российской Федерации расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

общественных обсуждений или  публичных  слушаний  по  проекту   решения о

предоставлении  разрешения  на  отклонение   от   предельных   параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объектов    капитального

строительства, несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное  в

предоставлении такого разрешения.

_________________________ _____________ _________________________________

    (должность)             (подпись)             (Фамилия И.О.)

М.П.

                 "___" _____________ 20___ г.