Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 10 марта 2020 г. N 70-пп

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним с выдачей
государственных регистрационных знаков"
Государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

В государственную инспекцию

гостехнадзора ___________________________________________________________

                           (наименование города и (или) района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (физического лица)

Прошу ___________________________________________________________________

                  (излагается суть просьбы, основания,

_________________________________________________________________________

                    указывается наименование машины)

Сведения о машине Марка, модель _____________________________ Год выпуска _______________ Завод-изготовитель ____________________________________________________ Заводские номера: машины (рамы) _____________ двигателя _______________ коробки передач ______________ ведущих мостов: переднего ______________ заднего ______________________________ Цвет ___________________________ Мощность двигателя (кВт/л.с.) __/__ Рабочий объем двигателя (см куб.) _

Сведения о собственнике машины Собственник ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ________________ ИНН ___________ Документ, удостоверяющий (число, месяц, год) личность ______________________________________________________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) Место рождения ________________________________________________________ ___________________________ Гражданство _______________________________ Проживающий ___________________________________________________________ (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Телефон _________ _____________________ "___" _______________ 20__ г. (подпись собственника)

Представитель собственника (на основании доверенности) __________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность _____

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Проживающий _____________________________________________________________

             (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

                            дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                        (когда, кем выдана, номер реестра)

____________________________________________  "___" _____________ 20__ г.

   (подпись представителя собственника)

оборотная сторона заявления

С заявлением приняты от заявителя Паспорт самоходной машины: серия _____ N ________ дата выдачи _________ Свидетельство о регистрации машины: серия ____ N _____ дата выдачи ____ Государственный регистрационный знак: тип ____ код ____ серия ___ N ___ Договор купли-продажи (иные договоры) N _____ дата заключения _________ с кем заключен ________________________________________________________ Документы оплаты: госпошлины ________________; сборов и (или) стоимости (наименование, серия, номер, дата) выдаваемой спецпродукции ГТН __________________________________________ (наименование, серия, номер, дата) Страховой полис (только для самоходных машин и прицепов к ним, имеющих максимальную конструктивную скорость более 20 км/ч): серия ____ N _____ дата выдачи ____________ Иные документы: _______________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата "___" _______________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор ГТН ______________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)

Результат проверки  на розыск машины, а также предъявленных к регистрации

документов на машину (ПСМ, СРМ и др.) и отметка главного государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор ГТН __________  _______________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)

Выданы заявителю Мотивированный письменный отказ (в случае решения об отказе) в регистрации машины от "___" ____________ 20__ г. Исх. N ________ Паспорт самоходной машины: серия __________ N ________________ Свидетельство о регистрации машины: серия __________ N ___________ Государственный регистрационный знак: тип ___ код ____ серия ____ N ___ Свидетельство на высвободившийся номерной агрегат: серия ______ N _____ Возвращены: страховой полис: серия ________ N ________________________; иные документы: _______________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Получил: собственник (либо доверенное лицо): _____ __________ "__" _____ 20__ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата)