Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 10 марта 2020 г. N 70-пп

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним с выдачей
государственных регистрационных знаков"
Государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

                                  АКТ

     проведения сверки номерных узлов и агрегатов самоходной машины

                                                 "__" ___________ 20__ г.

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

_________________________________________________________ района (города)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в присутствии ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О. владельца машины)

                         Проведен осмотр машины

    Наименование: __________________                Марка: ______________

    Паспорт машины: N            Регистрационные          N

                    серия        документы:               серия

                       При осмотре установлено:

                  1. Соответствие паспортных данных:

Наименование	Номера
	По документам	Фактически
Год выпуска
Заводской N машины (рамы)
Номер двигателя
Номер коробки передач
Номер основного ведущего моста
мостов
Цвет

                        2. Состояние машины:

Осмотр машины производился в светлое время суток при дневном освещении.

При осмотре выявлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          3. Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается принятое решение государственного инженера-инспектора)

Государственный

инженер-инспектор гостехнадзора                      ____________________

                                 М.П.                     (подпись)

С актом ознакомлен                                   ____________________

                                                     (владелец, подпись)

"__" _____________ 20__ г.