Приложение 6. Заявление о перечислении единовременной социальной выплаты

Приложение 6
к Положению о предоставлении единовременной
социальной выплаты на переселение отдельным
категориям граждан, постоянно проживающим
на территории Чукотского автономного округа,
в экономически развитые районы Чукотского автономного округа
и благоприятные для проживания
регионы Российской Федерации

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина (ки) __________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу__________________

____________________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты

Я, ________________________________________________________________, (Ф.И.О.)

паспорт __________ выдан________________________________________________

(серия, номер) (кем, когда)

"__" ___________ ____ года, прошу перечислить единовременную социальную выплату в соответствии с мероприятием "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404, на лицевой счёт N

___________________________________, открытый в

____________________________________________________________________ ___

(наименование кредитной организации)

на имя ________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Реквизиты кредитной организации:

БИК: __________________________________________________________________

Кор/сч: ________________________________________________________________

р/сч: __________________________________________________________________

Новый почтовый адрес для связи со мной:

____________________________________________________________________ ___

_________________________________________________,

тел. N ________________

(Ф.И.О.)		(подпись)

"__" __________ 20__ года

Заявление принято ______________________________________________________

указывается должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление

"___"______________20___ года _____ часов _____ минут