Приложение 1. Заявление о включении в состав участников мероприятия

Приложение 1
к Положению о предоставлении единовременной
социальной выплаты на переселение отдельным
категориям граждан, постоянно проживающим
на территории Чукотского автономного округа,
в экономически развитые районы Чукотского автономного
округа и благоприятные для проживания
регионы Российской Федерации

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина (ки) _________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу ________________________

______________________________________________

(почтовый адрес)

тел. ______________________________________________

Заявление

Прошу включить меня в ________ году в состав участников мероприятия "Предоставление гражданам, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, единовременной социальной выплаты на переселение в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации" Подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404 (далее - мероприятие Подпрограммы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, орган выдавший документ	Сведения о регистрации по месту жительства, основание пользования (реквизиты договора социального найма либо свидетельства о праве собственности или другие подтверждающие документы)

Принимаю участие в мероприятии Подпрограммы добровольно.

С условиями участия в мероприятии Подпрограммы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнить.

Обязуюсь не позднее 60 дней после получения единовременной выплаты сняться с регистрационного учёта по месту жительства и освободить занимаемое жилое помещение.

Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, Министерство внутренних дел Российской Федерации, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предупрежден(на) об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной социальной выплаты.

С условиями получения единовременной социальной выплаты ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь их выполнить.

______________________________ (Ф.И.О. заявителя)		___________________ (подпись)		______________________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание. Согласие с заявлением за недееспособного гражданина подписывают их законные представители.

Согласие на обработку персональных данных

(заполняется на каждого дееспособного совершеннолетнего

гражданина отдельно)

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

________________________ N ____________ выдан ____________________

_________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ___________________________, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 2.2, 2.3 раздела II Положения о предоставлении единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от

"___" ___________ 2020 года N ____.

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 2.1 раздела II Положения о предоставлении единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от "___" ___________ 2020 года N ____, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением единовременной социальной выплаты на переселение отдельным категориям граждан, постоянно проживающим на территории Чукотского автономного округа, в экономически развитые районы Чукотского автономного округа и благоприятные для проживания регионы Российской Федерации,

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

________________________ (дата)

___________________________ (подпись)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

________________________________ (подпись специалиста)

____________________________________ (Ф.И.О. специалиста)