Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 11 марта 2020 г. N 19

"Приложение
к Порядку представления к
награждению Почетным знаком
Губернатора Хабаровского края
"Открытое сердце"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
представляемого к награждению Почетным знаком Губернатора Хабаровского края "Открытое сердце"

                      ______________________________________________

                      (наименование муниципального образования края)

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя, отчество (последнее при наличии) ______________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                             (наименование организации и должности)

____________________________________________________________________

3. Пол ________________ 4. Дата рождения ___________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

                            (субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________

          муниципальное образование, населенный пункт)

6. Образование _____________________________________________________

                          (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

     наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес _________________________________________________

11. Общий стаж работы _________ 12. Стаж работы в отрасли __________

13. Стаж работы в должности ________________________________________

                                  (для руководящих работников)

14. Трудовая   деятельность  (включая  обучение  в  профессиональных

образовательных организациях и  образовательных организациях высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

__________

Примечание: сведения, указанные в пунктах 1 - 14, соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
	МП (при наличии)	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

    15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению (при  представлении к  очередной  награде  указываются

заслуги с момента предыдущего награждения): ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________ к награждению __________

           (инициалы, фамилия награждаемого)

____________________________________________________________________

                     (наименование награды)

рекомендована общим собранием коллектива организации,  ее совета или

собранием участников _______________________________________________

                               (наименование организации)

Протокол N ___________ от "___" ____________ 20___ г.

Руководитель организации				Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников
(подпись)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
МП (при наличии)				МП (при наличии)
"___" ____________ 20____ г.				"___" ____________ 20____ г."