Приложение. Заявление о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой
(попечительством), а также переданных
на воспитание в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 __________________________ (Ф.И.О.)

                                 от ________________________________

                                 (ФИО заявителя, опекуна(попечителя,

                                         приемного родителя)

                                 Адрес регистрации по месту

                                 жительства

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Адрес фактического проживания

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Контактный телефон: _______________

                                 Паспортные данные: серия __________

                                 номер ______ Выдан "___" ________г.

                                 кем _______________________________

                                 ___________________________________

                             Заявление

       о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на

      содержание детей, находящихся под опекой (попечительством),

          а также переданных на воспитание в приемную семью

    Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на содержание

несовершеннолетней(его) ____________________________________________

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка

воспитывающегося в моей семье на основании _________________________

____________________________________________________________________

    наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства

____________________________________________________________________

об установлении над ребенком опеки (попечительства).

    Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ получения):

    - перечислить на личный счет __________________________________,

открытый в кредитной организации ___________________________________

                                     (наименование организации)

    - направить почтовым переводом на указанный адрес.

    К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии): _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Дата _____________ 20__ г.                Подпись __________________

(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка специалиста