Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации педагогическим, руководящим работникам образовательных организаций

Приложение N 1
к Порядку
предоставления компенсации
педагогическим, руководящим
работникам образовательных
организаций части расходов
на приобретение путевок
в лечебно-профилактические
учреждения, расположенные
на территории Ковровского района

                                    Начальнику управления образования

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ______ номер _________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    контактный телефон: _________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

     Прошу  выплатить  единовременную  денежную  компенсацию  в  размере:

_________  рублей  за  счет  средств  местного  бюджета части расходов на

приобретение      путевки    в    лечебно-профилактическое    учреждение,

расположенное  на  территории  Ковровского  района с "___" ______________

20__ г. по "___" _______________ 20__ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     -  копии  лицевого  счета,  открытого  в  кредитной организации, для

зачисления денежных средств;

     - справки с места работы;

     -    копии  документа,  удостоверяющего  личность,  с  предъявлением

оригинала;

     -  оригинала  отрывного  талона  (корешка)  путевки, подтверждающего

пребывание   в  лечебно-профилактических  учреждениях,  расположенных  на

территории Ковровского района;

     -  оригиналов  документов,  подтверждающих  расходы  на приобретение

путевки.

     Я, ________________________________________________________________,

согласен(на) на обработку моих персональных данных.

___________      ________________          ______________________________

   (дата)       (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

______________                        ___________________________________

     (дата)                   (подпись специалиста, принявшего заявление)