Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению
об оказании материальной помощи
отдельным категориям граждан,
зарегистрированным
на территории
Сосьвинского городского округа,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                     Главе Сосьвинского городского округа

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                                (дата рождения)

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированной (го) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                     выдан ______________________________

                                                 (кем)

                                     ____________________________________

                                                       (когда)

                                     ____________________________________

                                               (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь в связи с _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта;

2) справка с места жительства ___________________________________________

3) копия  лицевого  счета  получателя   (договор  банковского  счета) для

перечисления материальной помощи ________________________________________

4) копия СНИЛС __________________________________________________________

5) копия  договора  социального  найма  или  ордера  на  занимаемое жилое

помещение   или   свидетельство   о   государственной регистрации прав на

недвижимое имущество (другие правоустанавливающие документы) ____________

6) справка о пожаре (кем и когда выдана) ________________________________

7) сведения о доходах за последние 3 полных месяца ______________________

8) иное _________________________________________________________________

__________________________                    ___________________________

          Дата                                         Подпись