Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
	Адрес:
	Телефон:

                             Заявление

     Прошу  передать  в  собственность (долевую или собственность  одного

лица) занимаемое жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее право на приватизацию использовано не было. Ответственность за

достоверность данных несет заявитель.

Состав зарегистрированных граждан: __________________________ человек(а).

Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Данные паспорта			Дата регистрации
		Серия	Номер	Кем и когда выдан

Сведения о занимаемом жилом помещении:

общая площадь ___________________________ кв. м

в т.ч. жилая площадь ____________________ кв. м(1)

число жилых комнат ____