Приложение N 1. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
	Адрес:
	Телефон:

                                  Заявление

         о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

         принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

                предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  принятия  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

2. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

3. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

4. _____________________________________ ________________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)   (отношение к работе, учебе)

______________________

    (подпись)

Заявитель ________________________________/______________________________

                               (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                               (подпись, расшифровка)

"_____" __________________ 20___ г.

______________________________

     (*) Заполняется  совершеннолетними  членами  семьи либо их законными

представителями.