Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
Комитета имущественных отношений
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по согласованию
залога прав по заключенным с Комитетом
договорам, объектом которых является
находящееся в государственной собственности
Санкт-Петербурга недвижимое имущество

                          Согласие

              на обработку персональных данных(18)

Я, ______________________________________________, ________________,

            (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

____________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

                                   (место постоянной регистрации)

в лице представителя _____________________________, ________________,

                        (фамилия, имя, отчество)    (дата рождения)

____________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________

                                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании __________________________________________

                         (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной

услуги:

____________________________________________________________________

            (наименование государственной услуги)

посредством Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга,

СПб ГКУ "Имущество Санкт-Петербурга" и иных органов и организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на ___________________________ и

                                        (срок действия согласия)

вступает в силу с момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

действий в отношении персональных данных, которые необходимы для

предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время на основании

письменного заявления субъекта персональных данных.

"__" _______________ г.         ________________________________

       (дата)                       (подпись с расшифровкой)

___________

(18) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.