Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

	Начальнику Отдела культуры администрации муниципального образования - Шиловский муниципальный район Рязанской области
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
Действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
Адрес:
Телефон:

                           Заявление

     Прошу   предоставить  информацию  об  объекте  культурного  наследия

местного    значения    (далее   -  объект),  находящемся  на  территории

муниципального  образования  -  Шиловский  муниципальный  район Рязанской

области  включенном  в Единый государственный реестр объектов культурного

наследия  (памятников  истории  и  культуры) народов Российской Федерации

(далее - реестр):

Наименование объекта:_______________________________________________

Местонахождение объекта: _________________________________________

/-\

\-/ сведения о наименовании объекта;

/-\

\-/ сведения  о времени  возникновения  или дате  создания  объекта, дате

основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с

ним исторического события;

/-\

\-/ сведения о местонахождении объекта;

/-\

\-/ сведения о категории историко-культурного значения объекта;

/-\

\-/ сведения о виде объекта;

/-\

\-/ описание особенностей объекта, послуживших  основаниями для включения

его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);

/-\

\-/ описание границ территории объекта;

/-\

\-/ фотографическое изображение объекта;

/-\

\-/ сведения  об  органе  государственной  власти,  принявшем  решение  о

включении объекта в реестр;

/-\

\-/ номер  и  дата  принятия  решения  органа  государственной  власти  о

включении объекта в реестр;

/-\

\-/ регистрационный номер объекта в реестре.

(запрашиваемую информацию отметить любым знаком)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ___________________/___________________________________________

               (подпись,                       расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                       (подпись,               расшифровка)

"

"

20

г.