Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об очередности предоставления жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
очередности предоставления жилых помещений
на условиях социального найма"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (для физических лиц: дата рождения, реквизиты

                               документа, удостоверяющего личность

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить информацию об очередности предоставления  жилого

помещения на условиях социального найма.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:___________________________________________________

Заявитель ______________________/________________________________________

                   (подпись,                     расшифровка)

"___" _______________ 20 _____ г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                      (подпись,                  расшифровка)

"___" _______________ 20 _____ г.