Приложение 2. Заявление о предоставлении жилого помещения взамен занимаемого жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача нанимателю жилого помещения
по договору социального найма решения
о предоставлении ему жилого помещения
взамен занимаемого жилого помещения"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (для физических лиц: реквизиты документа,

                             удостоверяющего личность (серия, номер,

                            кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                   наименование организации,

                                 организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                              Заявление

  о предоставлении жилого помещения взамен занимаемого жилого помещения

     Прошу  предоставить  жилое  помещение (взамен занимаемого) на состав

семьи    ______  чел.  на  условиях  договора  социального  найма  жилого

помещения в связи с _____________________________________________________

                      (указать основания для предоставления жилого

                      помещения взамен занимаемого жилого помещения)

     Состав  семьи  (указывается  фамилия,  имя,  отчество  нанимателя  и

членов   его  семьи  полностью,  родственные  отношения  по  отношению  к

нанимателю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Я    (мы)  даю(ем)  согласие  на  проведение  проверки  указанных  в

заявлении  сведений  и  сбор  документов,  необходимых  для  рассмотрения

заявления.

     Жилые  помещения,  принадлежащие на праве собственности, по договору

найма,  социального  найма, коммерческого найма, имею (имеем)/не имею (не

имеем):

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

             за несовершеннолетних членов семьи)

Члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

" __"____________ 20__ г.

     С  вариантом  предложенного  мне жилого помещения, расположенного по

адресу: ___________   (наименование  муниципального  образования),  улица

_______________,  дом  ___,  корпус ___, квартира _____, согласен. Данное

жилое помещение мной осмотрено.

     Мы,  нижеподписавшиеся,  принимаем  на себя следующее обязательство:

сняться  с регистрационного учета до получения договора социального найма

с  составом  семьи  ____  человек и в месячный срок с даты предоставления

жилого  помещения  по  договору  социального  найма муниципального жилого

помещения  освободить  жилое  помещение, состоящее из _____ комнат, общая

площадь    -    ______,    жилая    площадь  -  _____,  расположенное  по

адресу:______________ (наименование  муниципального  образования),  улица

_________________, дом N _______, корп. ______, квартира ____.

     Кроме  того,  обязуюсь  с момента подписания настоящего заявления не

приватизировать  указанное  жилое помещение и не совершать иных действий,

которые влекут или могут повлечь его отчуждение.

Способ выдачи результата предоставления услуги

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ___________________/___________________________________________

                    (подпись, расшифровка)

"___" ____________ 20__Г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"___" __________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"___" ____________ 20__Г.