Приложение 4. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма, предоставления
освободившегося жилого помещения
в коммунальной квартире по договору
социального найма, повторного
подтверждения их статуса как малоимущих
и их прав на получение жилых помещений
муниципального жилищного фонда
по договорам социального найма"

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                             Заявление

     о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

 повторного подтверждения их статуса как малоимущих и права на получение

      жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору

                         социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  повторного  подтверждения статуса как малоимущих и

права  на  получение  жилого  помещения муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _______________________________________ _____________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

2. ____________________________________ _________________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

3. __________________ _________________ _________________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

4. ____________________________________ _________________________________

   (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

    (подпись)

Заявитель______________________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"_____" _______________ 20___ г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                               (подпись, расшифровка)

"_____" _______________ 20___ г.

______________________________

(*) Заполняется  совершеннолетними  членами    семьи либо  их   законными

представителями.