Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту

Кому
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
Адрес:
Телефон:

                           Заявление

     Прошу   предоставить  информацию  об  объекте  культурного  наследия

местного    значения    (далее   -  объект),  находящемся  на  территории

муниципального образования ____________________________________________ и

включенном  в Единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников  истории  и  культуры)  народов Российской Федерации (далее -

реестр):

Наименование объекта: ___________________________________________________

Местонахождение объекта: ________________________________________________

/-\

\-/ сведения о наименовании объекта;

/-\

\-/ сведения  о  времени  возникновения  или  дате создания объекта, дате

основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с

ним исторического события;

/-\

\-/ сведения о местонахождении объекта;

/-\

\-/ сведения о категории историко-культурного значения объекта;

/-\

\-/ сведения о виде объекта;

/-\

\-/ описание особенностей объекта, послуживших основаниями  для включения

его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);

/-\

\-/ описание границ территории объекта;

/-\

\-/ фотографическое изображение объекта;

/-\

\-/ сведения  об  органе  государственной  власти,  принявшем  решение  о

включении объекта в реестр;

/-\

\-/ номер  и  дата  принятия  решения  органа  государственной  власти  о

включении объекта в реестр;

/-\

\-/ регистрационный номер объекта в реестре.

(запрашиваемую информацию отметить любым знаком)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ________________________/______________________________________

                 (подпись,                      расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: ________________/______________________________________

                      (подпись,                расшифровка)

"

"

20

г.